姓 名 | | 出生時(shí)間 | | 民 族 | | 預(yù)估高考成績 | |
所在高中 及班級 | | 家庭住址 | |
自薦/檢測項(xiàng)目 | 標(biāo)準(zhǔn)要求 |
1 | 現(xiàn)實(shí)表現(xiàn) | □合格□不合格 | 本人政治可靠，思想進(jìn)步，品德優(yōu)良，作風(fēng)正派，遵紀(jì)守法，志愿獻(xiàn)身軍隊(duì)飛行事業(yè)。 |
□合格□不合格 | 家庭成員及主要社會(huì)關(guān)系成員擁護(hù)社會(huì)主義制度，政治可靠，歷史清楚。 |
2 | 年 齡 | □合格□不合格 | 不超過19周歲（1992年8月31日以后出生）合格。 |
3 | 身 高 | CM | 身高165CM-185CM為合格。 |
4 | 體 重 | Kg | 不低于標(biāo)準(zhǔn)體重的85%、不高于標(biāo)準(zhǔn)體重的120%合格。標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-110。 |
5 | 視 力 | 左 | | “E”字表裸眼視力5.0以上合格。 |
右 | |
□合格□不合格 | 做過視力矯治手術(shù)，夜盲、青光眼、斜視的不合格。 |
6 | 色 覺 | □合格□不合格 | 色盲、色弱不合格。 |
7 | 外 眼 | □合格□不合格 | 難以治愈或影響視功能的眼瞼、結(jié)膜、角膜疾病不合格。 |
8 | 皮 膚 | □合格□不合格 | 紋身、刺字不合格。 |
9 | 耳 | □合格□不合格 | 急慢性中耳炎、鼓膜穿孔不合格。 |
10 | 鼻 | □合格□不合格 | 慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎不合格。 |
11 | 咽 喉 | □合格□不合格 | 影響發(fā)音的咽喉疾病不合格。 |
12 | 口 腔 | □合格□不合格 | 牙齒脫落三個(gè)以上或明顯咬頜不良，影響咀嚼功能的牙齒疾病不合格。 |
13 | 血 壓 | / mmHg | 收縮壓在100-138mmHg之間、舒張壓在60-88mmHg之間合格。 |
學(xué)生本人確認(rèn)簽名 | | 聯(lián)系電話 | |
備 注 | ①報(bào)考飛行國防生的應(yīng)屆高中畢業(yè)生，須打印此表，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體格檢查，并如實(shí)填寫相關(guān)信息。②此表項(xiàng)目復(fù)查合格者報(bào)銷體檢費(fèi)和差旅費(fèi)，資格檢測期間免費(fèi)提供食宿。 |
